¿El oxígeno de alto flujo es el mejor método para tratar a pacientes pediátricos?
La oxigenación de la cánula nasal con flujo alto, humidificado y calentado tiene una serie de beneficios que podrían ser útiles en un entorno prehospitalario
Las quejas respiratorias son una ocurrencia común en las llamadas al 911 que involucran a niños. Pero el manejo de las vías respiratorias pediátricas y la dificultad respiratoria presentan varios desafíos únicos, especialmente en relación con la atención de adultos. Los paramédicos tienden a tener menores niveles de exposición a pacientes pediátricos , y a menudo carecen de confianza en su manejo. Esto a menudo se ve agravado por el acceso inadecuado a las versiones pediátricas de los equipos , como las vías aéreas supraglóticas y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). Finalmente, los pacientes pediátricos son notoriamente sensibles a la hipoxia.
En los últimos años, ha surgido una nueva opción para manejar la dificultad respiratoria y está ganando popularidad. El oxígeno con cánula nasal calentado y humidificado (HHNC) se está convirtiendo en una forma cada vez más común de terapia para la dificultad respiratoria en pediatría.
Un conocimiento práctico de alto flujo (como se lo menciona con frecuencia) es importante para los proveedores de atención prehospitalaria por varias razones. En primer lugar, se puede ver en el departamento de emergencias como una escalada de la atención para sus pacientes. En segundo lugar, se puede aplicar antes de la transferencia a un centro pediátrico terciario. Finalmente, a medida que la tecnología y la investigación maduran, es posible que ingrese en el mundo de la atención prehospitalaria.
¿QUÉ ES EL OXÍGENO DE ALTO FLUJO?
Hay varios dispositivos disponibles comercialmente para entregar HHNC. Todos ellos comparten varios componentes comunes, lo que es más importante, un humidificador capaz de suministrar una humedad del 100 por ciento, así como un elemento de calefacción, lo que permite que el gas se suministre a la temperatura corporal.
El paciente está equipado con una cánula nasal especial, más grande que una cánula nasal tradicional de flujo bajo, que ocupa entre el 25 y el 50 por ciento de las fosas nasales cuando está bien ajustada.
La entrega de gas puede ajustarse a la condición del paciente. Las concentraciones de oxígeno se pueden ajustar fácilmente para controlar la hipoxia, y el flujo de gas también se puede ajustar. Típicamente, comenzando alrededor de 1 L / Kg / min, puede aumentar a niveles tan altos como 2.5L / Kg / min para mejorar la oxigenación y el trabajo de respiración.
¿CÓMO FUNCIONA EL OXÍGENO DE ALTO FLUJO?
Se han propuesto varios mecanismos para los beneficios observados en pacientes con dificultad respiratoria que reciben HHNC
Algunos de estos beneficios están directamente relacionados con el calor y la humedad del gas. Por ejemplo, una función importante del espacio nasofaríngeo y su revestimiento es acondicionar el aire exterior antes de que llegue a los pulmones. Sin embargo, calentar y humidificar el aire tiene un costo metabólico para el cuerpo. Proporcionar el gas "preacondicionado" con calor y humedad reduce este costo metabólico. Además, mediante el preacondicionamiento al 100% de humedad y 37 grados Celsius, HHNC evita muchos de los efectos negativos en los pulmones y la mucosa que a menudo acompañan a la administración de oxígeno frío y seco .
También hay beneficios directamente relacionados con el flujo de gas. El preacondicionamiento del aire significa que flujos mucho más altos, hasta 2 L / Kg / min, son razonables. Esto significa que un niño de 10 kg generalmente tolera caudales de 20 LPM, mucho más que el que se usa con la cánula nasal tradicional.Las tasas de flujo más altas disminuyen la resistencia inspiratoria, lo que puede disminuir el trabajo de respiración. También disminuye el espacio muerto funcional al "lavar" la nasofaringe, lo que lleva a una mayor eficiencia con las respiraciones .
HHNC no aumenta la presión de la vía aérea de la misma manera que CPAP. Simplemente abriendo o cerrando la boca, el paciente puede causar amplias variaciones en estas presiones. Sin embargo, incluso con la boca abierta, un paciente con una cánula de tamaño adecuado puede ver una oxigenación mejorada como resultado del aumento de las presiones distendidas .
¿QUÉ DICE LA INVESTIGACIÓN SOBRE EL OXÍGENO DE ALTO FLUJO?
Si bien hay una cantidad cada vez mayor de investigaciones relacionadas con el uso de HHNC, es difícil apreciar un verdadero consenso en la literatura sobre su papel. En términos generales, parece que es más eficaz para controlar la dificultad respiratoria que simplemente proporcionar oxígeno con máscara.
Sin embargo, la investigación que compara HHNC con intervenciones tales como la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) en niños es mixta. Parece que en los pacientes con dificultad respiratoria leve a moderada, HHNC puede producir resultados similares a CPAP, sin embargo, la falla de HHNC fue más probable en los casos más graves o con comorbilidades .
Se han llevado a cabo revisiones Cochrane sobre el uso de HHNC tanto en niños con bronquiolitis como en niños que requieren asistencia respiratoria . Los autores concluyeron que no había pruebas suficientes para demostrar la eficacia en ninguno de los grupos de pacientes.
EL PAPEL DEL OXÍGENO DE ALTO FLUJO EN LA MEDICINA DE EMERGENCIA
La popularidad de HHNC para niños tanto en el departamento de emergencias como en las salas pediátricas está aumentando a medida que los equipos y los protocolos se vuelven más disponibles, y se ha utilizado para ayudar en numerosas formas de dificultad respiratoria, como bronquiolitis, asma y neumonía A menudo se usa en un intento de evitar la intubación .
Otra ventaja es que los niños con HHNC a menudo se pueden manejar en la sala, lo que evita el costo de trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos pediátricos
.
Fuera del hospital, ha habido informes del uso exitoso de HHNC durante el transporte [9]. La idea de una forma relativamente segura y bien tolerada de apoyo respiratorio prehospitalario para niños es atractiva para cualquiera que trabaje en el entorno del 911. Sin embargo, el costo relativamente alto de las unidades significa que es poco probable que esto ocurra sin una evidencia más sólida que respalde la eficacia.
Recuerde estos puntos clave sobre el oxígeno de alto flujo:
El aire calentado y humidificado permite que los pacientes toleren caudales más altos.
HHNC puede ser mejor que el oxígeno con máscara.
HHNC no es mejor que CPAP o BIPAP.
No hay consenso en la evidencia que rodea la seguridad y eficacia de HHNC en niños.
Referencias
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