¿Debería la ketamina estar contraindicada para pacientes con lesión Cerebral Traumática?
¿Es la ketamina segura para pacientes con lesiones en la cabeza?
Te llaman a una cita con una unidad ALS a una altitud de 8,300 pies en las montañas. A bordo está un hombre alterado de unos 50 o 60 años que fue visto chocando con su motocicleta a velocidades de autopista en una carretera de montaña con viento.
Al llegar, encuentras a tu paciente alterado y extremadamente combativo. No se obtienen signos vitales o niveles de azúcar en la sangre secundarios al estado combativo del paciente. No cumple con una máscara que no sea de rebreather y la quita.
El paciente no usaba casco y solo usa jeans con una camiseta. Se ha observado que tiene múltiples abrasiones en el flanco derecho, la frente y una deformidad en la clavícula derecha. De lo contrario, moverá todas sus extremidades con fuerza normal, pero no tiene sentido y no cooperará con ningún comando. Usted anota su escala de coma de Glasgow (GCS) como 10.
El transporte tomará 40 minutos en vuelo sobre un terreno montañoso remoto a más de 11,000 pies en una cabina sin presión hasta el centro de traumatología más cercano. Usted y su pareja deciden que el paciente deberá ser intubado para la protección de las vías respiratorias y para facilitar la seguridad tanto del paciente como de la tripulación durante el transporte.
Su prioridad inicial se convierte en control del comportamiento para obtener acceso IV y signos vitales. Usted y su pareja discuten brevemente las opciones de sedación segura para obtener control del comportamiento. Las opciones son benzodiazepinas, midazolam (Versed) y lorazepam (Ativan) o ketamina.
Su seguridad, así como la seguridad del paciente, es su prioridad número uno. No desea comprometer las vías respiratorias o la unidad ventilatoria de su paciente, ni bajar su presión arterial. La hipoxia y la hipotensión complicarán aún más la condición del paciente, y la elevación de 8,000 pies agrega aún más complejidad en términos de oxigenación.
El paciente tiene múltiples predictores notorios de una vía aérea desafiante que incluye una altura de 5'8 "y un peso de 145 kg, con grandes cantidades de vello facial. También se deben observar las precauciones de la columna cervical durante el manejo de la vía aérea debido al mecanismo de la lesión, aumentando la dificultad de la intubación endotraqueal.
Con estos factores en mente, usted decide administrar primero una dosis de inducción de ketamina intramuscular (IM). Esto ayudará a obtener de forma segura el control del paciente, una mejor preoxigenación antes del intento de intubación y también para obtener acceso IV. La configuración es para una intubación de secuencia retrasada usando ketamina y rocuronio.
La ketamina funciona dentro de los 45 segundos de la administración IM, momento en el que se obtiene un conjunto completo de signos vitales y glucosa en sangre, así como una IV establecida. Se encuentra que el paciente tiene saturaciones de oxígeno en los 80 bajos, y se coloca una cánula nasal a 20 L / min, y las respiraciones del paciente son asistidas con una máscara de bolsa de válvula (BVM). El equipo se verifica y se prepara, incluido un videolaringoscopio, captación de succión y forma de onda, que inicialmente se adjunta al BVM. Una vez que el paciente se ha estado saturando en los 90 grados superiores durante unos minutos, se decidió presionar el rocuronio e intentar la intubación. Durante un minuto completo, mientras se da tiempo al rocuronio para que tenga efecto, el paciente continúa embolsándose con la técnica adecuada y una cánula nasal continúa administrando oxígeno.
Se quita la máscara y su compañero inserta el videolaringoscopio con facilidad, expone la epiglotis seguida de la apertura glótica. El tubo endotraqueal se administra sin desaturación en el primer intento. La intubación se confirma con capnografía de forma de onda positiva y sonidos de aliento bilaterales positivos.
El paciente se coloca inmediatamente en el respirador con los ajustes adecuados, y su saturación de oxígeno se mantiene en los 90 superiores con un dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2 ) mantenido meticulosamente entre 35-45 mmHg, evitando la hiperventilación. Le dieron otra dosis en bolo de ketamina, esta vez a través de la vía intravenosa, y comenzó con un goteo de ketamina con fentanilo para sedación y comodidad. La presión arterial sistólica del paciente permanece en los 120s. Se lo transporta cómodamente en el ventilador durante 40 minutos y llega sin incidentes.
CURSO DE HOSPITAL
A su llegada al hospital, su paciente está cómodamente sedado y hemodinámicamente estable con una saturación de oxígeno del 100%.
A medida que termina su informe, el neurocirujano llega a la cama y expresa su preocupación por la elección de la ketamina para la sedación. Está específicamente preocupado por la elevación de la presión intracraneal (ICP) de la ketamina.
Discuten respetuosamente sus opciones de tratamiento con el neurocirujano, le explican cómo sus directrices se basan en la evidencia, están actualizadas y que hay estudios que desmienten las preocupaciones por aumentar la PIC en pacientes con traumatismo craneal.
El paciente es diagnosticado con una hemorragia subdural del lado derecho, así como una fractura de clavícula derecha y múltiples costillas rotas en el lado derecho. Lo llevan al quirófano y se realiza una craneotomía para descomprimir su cerebro y detener el sangrado. Es admitido en la UCI y pasa un mes en el hospital donde realiza una excelente recuperación. Desafortunadamente, el mito de que la ketamina estaba contraindicada con TBI ha persistido hasta hace relativamente poco tiempo.
DISCUSIÓN
Las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) se encuentran comúnmente en el entorno prehospitalario. En los Estados Unidos, aproximadamente 2,5 millones de víctimas de TBI se ven en los SU cada año y, de ellos, 50,000 resultan en la muerte y 235,000 son hospitalizados. El Proyecto de lesión cerebral traumática con excelencia en atención prehospitalaria (EPIC) muestra que las intervenciones realizadas en los primeros minutos después de la lesión son imprescindibles para la supervivencia del paciente y el resultado a largo plazo.
La prevención tanto de la hipoxia como de la hipotensión puede prevenir lesiones adicionales en el cerebro después de que haya ocurrido el insulto inicial. Muchos de estos casos requieren protección de las vías respiratorias y buen soporte ventilatorio.
La elección del fármaco adquiere importancia con respecto al manejo de la vía aérea, la sedación, la analgesia y la integridad hemodinámica, ya que muchos pueden causar hipotensión y / o apnea transitoria. Las elecciones cuidadosas de medicamentos son una parte imprescindible de una buena estrategia de gestión de la vía aérea, así como consideraciones posteriores a la sedación.
La ketamina es uno de los pocos sedantes y analgésicos que pueden ayudar a prevenir la hipotensión e hipoxia inducidas por medicamentos cuando se dosifican adecuadamente. En este caso, cumplió múltiples funciones importantes.
En primer lugar, sirvió como un medio para obtener con seguridad el control del comportamiento para facilitar el tratamiento y la evaluación posteriores sin la pérdida de los reflejos de las vías respiratorias. La ketamina es conocida por su papel en el control conductual con la preservación de los reflejos de las vías respiratorias y puede administrarse por vía intravenosa, intramuscular o intranasal, lo cual es muy útil ya que una vía intravenosa es casi imposible de colocar en pacientes combativos. El control conductual ganado permitió a los proveedores realizar una e
valuación física precisa que incluye signos vitales completos y procedimientos importantes facilitados en el curso de tratamiento del paciente, incluido el acceso IV y la colocación de una vía aérea avanzada.
En segundo lugar, la ketamina proporciona tanto analgesia como sedación para el paciente no solo durante el manejo de la vía aérea, sino que también proporcionó sedación continua en forma de un goteo.
En tercer lugar, la ketamina no está asociada con la disminución transitoria de la presión sanguínea o la apnea asociada con otros medicamentos como midazolam (Versed), lorazepam (Ativan) o propofol (Diprivan), lo que lo convierte en un medicamento ideal en esta situación.
Entonces, ¿de dónde viene el mito de que la ketamina causa un incremento en la PIC? En la década de 1970 hubo una serie de seis estudios realizados que informaron una asociación con un aumento de la PIC. Toda esta investigación se compone de informes de casos y pequeños estudios de casos y controles. Estas publicaciones fueron confundidas por pacientes con vías anómalas del líquido cefalorraquídeo, que incluyeron pacientes con estenosis acueductal e hidrocefalia obstructiva. Ninguno de estos estudios evaluó directamente a pacientes con TBI.
Desafortunadamente, el mito de que la ketamina estaba contraindicada con TBI ha persistido hasta hace relativamente poco tiempo. Los estudios actuales que evalúan directamente los efectos de la ketamina en la PIC en pacientes con TCE han desacreditado este mito, y la ketamina ahora se considera uno de los mejores agentes para facilitar el manejo de la vía aérea en el paciente con lesiones en la cabeza.
PUNTOS DE ENSEÑANZA
Como se ilustra en este caso, los pacientes que son combativos secundarios a una TBI son notoriamente difíciles de manejar. Las prioridades en pacientes con TCE incluyen: mantener la presión arterial media (PAM), prevenir la hipoxia y la hiperventilación, y mitigar los aumentos en la PIC.
La Ketamina ayuda a lograr estas prioridades. La ketamina retiene el impulso respiratorio del paciente, no disminuye la presión sanguínea, no aumenta la PIC y permite una ventaja adicional sobre otros sedantes: control conductual sin apnea. 6,7
La ketamina retiene el impulso respiratorio del paciente, no disminuye la presión arterial, no aumenta la PIC y permite ... el control del comportamiento sin apnea. Además, debido a la capacidad de administrar ketamina vía IM o vía intranasal y el inicio rápido, el control del paciente se puede obtener rápidamente y sin la necesidad de acceso IV. El control rápido también ayuda a controlar las amenazas a la vida, como una hemorragia importante, y permite una evaluación completa del paciente.
Por último, la ketamina tiene un alto índice terapéutico que permite cierta flexibilidad en la dosificación necesaria cuando no es posible obtener un peso corporal preciso.
¿Qué hay del paciente TBI que no es combativo? Además de obtener el control del paciente, las prioridades siguen siendo las mismas: mantener el MAP, prevenir la hipoxia y la hiperventilación y mitigar los aumentos en la PIC. El alto índice terapéutico y el apoyo del MAP y del impulso respiratorio sin aumentar la ICP hacen que la ketamina sea una opción ideal para TBI.
CONCLUSIÓN
El éxito de la atención de este paciente no se debió solo al uso de ketamina, sino también a las habilidades básicas sólidas con un plan eficaz y ejecutado a tiempo. Comprender cómo las opciones de medicamentos encajan en su plan de atención al paciente es esencial para obtener resultados positivos. La ketamina debe ser una consideración importante en una estrategia de cuidado que requiera cualquiera o todos de los siguientes: analgesia, estabilidad hemodinámica, sedación, pacientes combativos con o sin lesiones en la cabeza y cuando la seguridad tanto del paciente como de la tripulación es una preocupación. La versatilidad y el perfil de seguridad de la ketamina lo convierten en una herramienta confiable en el entorno prehospitalario.
La historia de la ketamina es solo otro ejemplo de cómo el dogma débilmente respaldado ha limitado el uso de una medicación segura, confiable y de bajo costo. Como proveedores de campo, también debemos recordar que no siempre se trata de los recursos que tiene disponibles, sino de su ingenio y de hacer que lo que debe suceder para su paciente sea seguro.
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