EPIC: un enfoque centrado en EMS para lesiones en la cabeza
A través del tratamiento EPIC, a los proveedores de EMS se les enseña a enfocarse en las tres bombas H para prevenir daños mayores a las lesiones en la cabeza.
Las lesiones traumáticas en la cabeza representan 2,5 millones de visitas al departamento de emergencia anualmente en los Estados Unidos. Más del 10 por ciento de estas lesiones en la cabeza están hospitalizadas, de las cuales casi 53,000 mueren. Esto es más de un tercio de todas las muertes relacionadas con lesiones.
En el pasado, se pensaba que los proveedores de cuidados prehospitalarios podían hacer muy poco por los pacientes con lesiones en la cabeza, pero las nuevas investigaciones y la ampliación de asociaciones con equipos de trauma revelan que el SME es fundamental para mejorar los resultados de estos pacientes.
LA DIFERENCIA ENTRE LAS LESIONES DE LA CABEZA PRIMARIA Y SECUNDARIA
La lesión cerebral primaria y la lesión cerebral secundaria son términos que clasifican los procesos que ocurren cuando un paciente sufre un traumatismo craneal. La lesión cerebral primaria ocurre durante el impacto inicial, cuando las estructuras físicas del cerebro se desplazan. Las lesiones cerebrales secundarias implican el daño químico, celular y de perfusión que evolucionan a lo largo de los minutos a las horas posteriores al impacto inicial. Muchas de estas lesiones secundarias pueden prevenirse con una atención traumática inicial adecuada.
EPIC: UN ENFOQUE CENTRADO EN EMS PARA LESIONES EN LA CABEZA
Las "Pautas para el manejo prehospitalario de la lesión cerebral traumática grave" de la Brain Trauma Foundation destacan la importancia de la atención brindada inmediatamente después de la lesión primaria en la cabeza, enfatizando que puede mejorar significativamente o empeorar una lesión cerebral secundaria.
En 2011, la Universidad de Arizona, en asociación con el Departamento de Servicios de Salud de Arizona, desarrolló un proyecto de lesiones cerebrales traumáticas centrado en el SEM conocido como EPIC: Excelencia en el cuidado de lesiones prehospitalarias. Este proyecto, dirigido por el Dr. Daniel Spaite, se centró en directrices claras, listas para el campo, destinadas a hacer una diferencia significativa en las vidas de las víctimas de lesiones traumáticas en la cabeza.
¿QUIÉN DEBERÍA RECIBIR EL TRATAMIENTO EPIC?
Los pacientes que se beneficiarían del tratamiento EPIC son aquellos con trauma por cualquier causa que experimenten alguno de los siguientes:
Pérdida de consciencia.
GCS de 14 o menos.
Cualquier ataque postraumático.
Trauma multisistémico que requiere intubación.
El tratamiento EPIC se centra en la atención inicial del trauma centrada en las tres lesiones cerebrales "H-Bombs":
Hipoxia
Hiperventilación
Hipotensión
Si bien estos son todos los problemas que el EMS normalmente trataría de prevenir en cualquier paciente, un cerebro lesionado es particularmente susceptible a estas tres alteraciones y puede sufrir lesiones permanentes debido incluso a complicaciones leves:
1. Hipoxia
Debido al hecho de que cualquier episodio de hipoxia puede duplicar la probabilidad de mortalidad de un paciente con lesiones de cabeza, el programa EPIC recomienda mantener la SpO2 de los pacientes con lesiones en la cabeza lo más cerca posible al 100% mediante la aplicación temprana de O2, incluso si SpO2 es por encima del 90 por ciento.
Tenga esto en cuenta, especialmente cuando se trabaja para establecer una vía aérea avanzada en un paciente con lesión cerebral, ya que el proceso de hacerlo puede disminuir la SpO2, por lo que el costo de la hipoxia no vale la pena el beneficio de la vía aérea avanzada.
2. Hiperventilación
En un esfuerzo por prevenir la hipoxia, puede ser fácil hiperventilar inadvertidamente a una víctima de una lesión en la cabeza. De hecho, existen recomendaciones para hiperventilar a algunas víctimas de lesiones cerebrales traumáticas graves en algunas circunstancias. EPIC recomienda evitar esto ya que ventilar demasiado del CO2 del paciente puede causar vasoconstricción, lo que causa un aumento en la mortalidad del paciente.
La atención cercana a las tasas de ventilación, los temporizadores de la tasa de ventilación, los BVM controlados a presión y el monitoreo de etCO2 para mantenerlo entre 34-45 mm / Hg son todas maneras efectivas para que los primeros en responder eviten daños mayores.
3. Hipotensión
Incluso un breve episodio de hipotensión puede más que duplicar la mortalidad por lesiones en la cabeza. Tenga cuidado al administrar analgésicos o sedantes, ya que pueden disminuir rápidamente la presión arterial. Trabaja agresivamente para tratar y prevenir la hipotensión. EPIC recomienda un bolo inicial de 1000 ml seguido de bolos repetidos de 500 ml según sea necesario para mantener la presión arterial sistólica mayor de 90 mm / Hg.7
AJUSTAR LOS PROCEDIMIENTOS EPIC PARA NIÑOS Y ANCIANOS
Si bien las pautas anteriores se aplican a los adultos, los pacientes pediátricos también pueden beneficiarse del tratamiento EPIC con algunos números diferentes.
Hipoxia: los niños se benefician de la misma administración temprana de O2 de alto flujo.
Hiperventilación: etCO2 aún debe mantenerse entre 34-45 mm / Hg. Las tasas de ventilación deben ser apropiadas para los bebés (aproximadamente 24 lpm) y los niños (20 lpm).
Hipotensión: se pueden encontrar presiones sanguíneas sistólicas mínimas apropiadas para la edad usando una variedad de cintas de referencia, aplicaciones u otros sistemas, o aproximadamente calculadas como 70 + (2 veces la edad del paciente). No permita que la presión arterial sistólica caiga por debajo de este número.
De manera similar, las pautas de EPIC se aplican a pacientes geriátricos, pero con algunas consideraciones adicionales.
Las víctimas geriátricas de traumas generalmente no reciben el triage suficiente . Considera la edad como un factor de riesgo.
Muchos pacientes geriátricos toman algún tipo de anticoagulante. Deben identificarse, ya que contribuyen significativamente a la morbilidad y la mortalidad.
Las víctimas geriátricas del trauma a menudo tienen comorbilidades médicas que complican el tratamiento. Es posible que tenga que manejar problemas médicos y traumatológicos con pacientes mayores.
Una amplia investigación, basada en gran parte en la experiencia militar, continúa impulsando la atención del trauma. Un día, puede haber un tratamiento prehospitalario que pueda prevenir, o incluso revertir, el daño de la lesión cerebral traumática. Mientras tanto, cada proveedor de EMS puede ayudar a hacer una diferencia muy real al proporcionar administración EPIC a las víctimas de lesiones traumáticas en la cabeza al prevenir las bombas H de hipoxia, hiperventilación e hipotensión.
Referencias
1. Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos. Lesión cerebral traumática. (2015). Disponible en: https://www.aans.org. (Consultado: 9 de septiembre de 2015)
2. Badjatia, N. y col. Pautas para el manejo prehospitalario de la lesión cerebral traumática 2nd Edition. Prehosp Emerg Care 12, S1-S52 (2008).
3. Spaite, DW et al. Evaluación del impacto de la implementación de las guías de lesiones cerebrales traumáticas para servicios médicos de emergencia en Arizona: la metodología de estudio de excelencia en atención de lesiones prehospitalarias (EPIC). Academic Emergency Medicine 21, 818-830 (2014).
4. Wijayatilake, DS, Sherren, PB y Jigajinni, SV complicaciones sistémicas de la lesión cerebral traumática. Current Opinion in Anaesthesiology 1 (2015). doi: 10.1097 / ACO.0000000000000236
5. Atkinson, JLD La Fase Prehospitalaria Desatendida de Lesión en la Cabeza: Apnea y Catecholamine Surge. Mayo Clinic Proceedings 75, 37-47 (2000).
6. Brain Trauma Foundation. Pautas de Brain Trauma Foundation. tbiguidelines.org (2010). Disponible en: http://tbiguidelines.org/glHome.aspx. (Consultado: 28 de julio de 2015)
7. Spaite, DW Excellence in Prehospital Injury Care (EPIC) | Excelencia en la atención de lesiones prehospitalarias: lesión cerebral traumática. epic.arizona.edu (2014). Disponible en: https://epic.arizona.edu/. (Consultado: 27 de octubre de 2017)
8. Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. Cuidado de emergencia de Nancy Caroline en las calles . (2017).
9. Brenner, M. et al. Asociación entre hiperoxia temprana y peores resultados después de una lesión cerebral traumática. Arch Surg 147, 1042-1046 (2012).
