Di "Bon Voyage" a MONA
Trate a los pacientes con síndrome cardíaco agudo con el orden de operaciones apropiado y considere cuándo los tratamientos tradicionales pueden estar contraindicados.
MONA se ha retirado ...
Para aquellos de ustedes que recuerdan presentarle a MONA a sus pacientes con dolor de pecho (o para aquellos que todavía lo hacen), este acrónimo de cuatro partes fue una respuesta básica para casi cualquier paciente con síndrome coronario agudo:
Morfina
Oxígeno
Nitroglicerina
Aspirina
Sin embargo, para nuestro gran disgusto por el acrónimo, MONA estaba realmente fuera de orden y no se alineó con precisión con la secuencia correcta de administración de medicamentos para nuestros pacientes cardíacos. Esta gran pieza del rompecabezas a menudo se pasaba por alto, ya que algunos proveedores simplemente seguían el orden de las siglas en lugar de evaluar realmente qué medicamentos estaban realmente justificados (y su secuencia correcta).
Sin embargo, las pautas avanzadas de soporte vital para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo han evolucionado. MONA vivió su vida en el servicio de emergencias médicas y en el departamento de emergencias, pero ahora es el momento de dejarla sentarse en una playa con un cóctel en una mano y un longboard en la otra.
Analicemos la relevancia de MONA en el manejo actual de los pacientes con SCA, comenzando por el orden de operaciones apropiado.
ASPIRINA
Está bien; La primera consideración que debe cruzar nuestra mente para los pacientes con dolor torácico de origen cardíaco es la aspirina. Aparte de cualquier contraindicación, la aspirina aún tiene un lugar en el manejo de pacientes con SCA.
La clave de esta ecuación son los pacientes con SCA. Cualquier signo aleatorio, no diferenciado o no especificado de dolor torácico o torso no debe equipararse automáticamente a la administración de aspirina. En su verdadero sentido, la aspirina (ser un medicamento antiplaquetario) no es benigna; Puede tener efectos secundarios. La administración incorrecta o ciega no debe formar parte de su práctica clínica.
La identificación adecuada de pacientes que cumplen con los criterios de ACS, tienen cambios isquémicos en un ECG de 12, 15 o 18 derivaciones y, de lo contrario, no muestran signos de sangrado gastrointestinal activo, cumple con sus criterios. Más allá de eso, simplemente administrar aspirina "solo porque" no constituye una respuesta válida, y ciertamente no constituye una justificación clínica.
FENTANILO
Reemplace la morfina de MONA con fentanilo. Sí, el sulfato de morfina todavía figura en el formulario de opciones para el tratamiento del dolor del SCA, pero considerando su aparición más prolongada y la aparición de efectos secundarios (náuseas, vómitos e hipotensión aguda, por nombrar algunos), la transición hacia el fentanilo está demostrando Una alternativa más segura.
En el caso de que aún administre (o incluso lleve) morfina, considere la posibilidad de que un agente antiemético coincida con ella. Después de todo, amarrar a su paciente a una cuna y mirarla hacia atrás en una ambulancia en movimiento solo está pidiendo problemas.
OXÍGENO
Tercero en la lista, el oxígeno merece un asterisco, porque realmente es una consideración, no una necesidad. Las pautas recientes (e incluso anteriores) de la AHA han enfatizado de manera muy silenciosa que los pacientes con SCA pueden no necesitar administración de oxígeno suplementario si sus valores de oximetría de pulso son superiores al 94%.
La aplicación innecesaria de oxígeno (especialmente a 25 Lpm con una máscara sin rebreather que levita el rostro del paciente) es realmente excesiva y puede llevar a resultados negativos. Sí, tiene sentido que si el flujo sanguíneo coronario y el suministro de oxígeno disminuyen, por lo tanto, se justifica la administración de oxígeno suplementario. Sin embargo, el otro lado de esta ecuación se relaciona con la cantidad exacta ... y con qué concentración ... el oxígeno que se suministra en realidad.
Piénsalo de esta manera; inhala, respira aproximadamente 21% de oxígeno atmosférico. Si aplica una cánula nasal que fluye a 4 Lpm, entonces ya está hiper-saturando a su paciente con una concentración de oxígeno del 40-50% (o FiO2). Tu cuerpo no está acostumbrado a esta saturación excesiva, por lo que reacciona. Libera radicales libres y produce vasoconstricción (que es algo que no queremos en presencia de un infarto agudo de miocardio).
Si su paciente no muestra signos físicos de dificultad respiratoria, y su saturación de oxígeno es mayor que (o incluso igual a) el 94%, es probable que no necesiten oxígeno suplementario. Simplemente aplicarlo porque te hace sentir mejor no es una justificación para su uso.
NITROGLICERINA
Como una fuerte advertencia relacionada con la administración de nitroglicerina, sugiero encarecidamente adquirir (e interpretar), como mínimo, un ECG de 12 derivaciones antes de su administración (con una IV establecida, por supuesto).
¿Por qué? La nitroglicerina es una precarga que afecta a los medicamentos y afecta esencialmente al lado derecho del corazón. Si sospecha que su paciente puede estar sufriendo un infarto en el lado derecho, quitarle la presión arterial compensatoria puede provocar un colapso del sistema ... puede matarlos.
No debe administrar nitroglicerina sin estar preparado para contrarrestar sus posibles efectos secundarios. No, no estoy hablando de un dolor de cabeza agudo o sensación de encrespamiento debajo de la lengua. Estoy hablando de hipotensión.
Como vasodilatador, parece correcto que aumentar el tamaño de la tubería aumentaría el flujo sanguíneo y, por lo tanto, disminuiría el dolor en el pecho. Esto, sin embargo, no ha sido probado para ser efectivo. La parte de vasodilatación, no me malinterpreten, es efectiva, pero la parte de manejo del dolor no tanto.
Además, estamos administrando 400 microgramos a nuestros pacientes a través de tabletas o aerosoles; sin embargo, cuando administramos nitroglicerina por goteo intravenoso, es a una fracción de esta cantidad y se extiende por minutos u horas, no segundos. Eso es suficiente para hacerme querer reconsiderar mi propia práctica de por qué lo hacemos de esta manera. Si tenemos acceso IV y podemos controlar (valorar) la administración de nitroglicerina, ¿por qué no administrarlo de esta manera?
En general, las cosas han cambiado; La gestión de ACS ha evolucionado. Ya no necesitamos enfocarnos en presentar a nuestros pacientes con dolor de pecho a MONA, o incluso a su prima, FONA. En su lugar, deberíamos centrarnos en el tratamiento de orden apropiado que depende del caso y está diseñado para satisfacer las necesidades de nuestros pacientes. En su lugar, deberíamos centrarnos más en las iniciales AF, y permitir que MONA disfrute de su jubilación y leer el "Boca Breeze".
EMS Guatemala, con derechos de traducción y publicación por EMS1
About the author
Tim Nowak, AAS, BS, NRP, CCEMT-P, SPO, MPO, is the founder and CEO of Emergency Medical Solutions, LLC, an independent EMS training and consulting company that he developed in 2010. He's been involved in EMS and emergency services since 2002, and has worked as an EMT, paramedic and critical care paramedic in a variety of urban, suburban, rural and hospital settings. He’s also been involved as an EMS educator, consultant, item writer, clinical preceptor, board member, reference product developer, firefighter and HazMat technician throughout his career.
