5 ideas para mejorar la atención de trauma geriátrico

Los adultos mayores representan un porcentaje creciente de pacientes con trauma. En respuesta, los centros de traumatología en todo el mundo están buscando formas de mejorar la atención de los ancianos heridos. En la Asamblea Científica Anual de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma (EAST) de este año, cinco equipos presentaron investigaciones sobre el trauma geriátrico. Sus hallazgos señalan varias oportunidades para mejorar la atención geriátrica: identificando las lesiones con mayor precisión, tomando decisiones de atención mejor informadas y brindando intervenciones más oportunas.

1. Tomar mejores decisiones de observación versus admisión para los pacientes geriátricos de la caída.

Una mujer de 68 años en anticoagulación se ha caído y se ha golpeado la cabeza. Las tomografías computarizadas son negativas, pero le preocupa la hemorragia intracraneal retrasada. ¿Debe mantener al paciente para observación o seguir adelante y admitirla como paciente interno? Un grupo de Yale New Haven Health identificó varios factores que predicen la duración de la estadía (LOS) para estos pacientes.

El grupo de investigación analizó a 231 pacientes de otoño tratados durante un período de casi 4 años. Los pacientes tenían más de 65 años y tenían anticoagulación, y presentaron uno de los siguientes: antecedentes de ataque en la cabeza, escala de coma de Glasgow (GCS) <14, signos externos de traumatismo craneal o facial, INR> 3.5 o déficits neurológicos focales. Entre los pacientes que cumplieron estos criterios, el 19% tenían LOS ≤ 2 días y el 81% tenían LOS> 2 días.

Los factores asociados con LOS ≤ 2 días (estado de observación) incluyeron la capacidad de caminar más de 100 pies (OR = 2.90), una caída que ocurrió en un centro de atención (OR = 2.08) y lesiones aisladas en la cabeza y la cara (OR = 2,71).
Los factores asociados con LOS> 2 días (estado de paciente interno) incluyeron el uso de un dispositivo de asistencia ambulatoria (OR = 3.52) y lesiones en áreas distintas a la cabeza o la cara (OR = 7.7).
Los factores de riesgo que no fueron significativos fueron las caídas que ocurrieron en el hogar, los inhibidores directos de la trombina, la edad de 75 o más, más de 10 medicamentos que presentaban, la pérdida de peso o una ganancia mayor de 5 libras y las caídas del suelo contra caídas desde una altura.

"Predecir estancias hospitalarias más cortas para esta población puede ser valioso para la utilización de recursos", concluye el grupo de investigación. "La capacidad funcional, la ubicación de caída y la ubicación anatómica de las lesiones deben considerarse cuando se decide admitir como observación o como paciente interno".

(Fuente: Gregg SC, O'Neill K, Cholewczynski W, y otros. Factores que predicen la duración de la estadía de las víctimas de la caída geriátrica anticoagulada con TC principales negativas: Observación versus ingreso hospitalario? EAST 2017 , Poster # 13.)

2. Use la TC de forma gratuita para despejar a los pacientes mayores de la fractura de la columna cervical

Según las pautas actuales, los pacientes con traumas contusos despiertos y alertas que no reportan dolor pueden ser limpiados con seguridad para la fractura de la columna cervical. Pero de acuerdo con un grupo de investigadores del Centro Médico Metodista de Iowa, estas pautas pueden ser inadecuadas para pacientes con traumas más viejos.

Los investigadores miraron retrospectivamente a los cuatro años de datos sobre pacientes mayores (55 años de edad más) con fractura de la columna vertebral. "Los pacientes fueron considerados asintomáticos o sin dolor si no se quejaron de dolor de cuello en la presentación inicial y negaron sensibilidad a la palpación de la columna c en el examen", según el documento. Más de una quinta parte (22%) de los pacientes con fractura de columna cervical no presentaron dolor al presentarse y durante el examen clínico.

"Las directrices actuales establecen que la evaluación radiológica es innecesaria para la eliminación segura de la columna c asintomática en pacientes con trauma contagioso despierto y alerta, pero este puede no ser el caso para pacientes mayores", concluyen los investigadores. "Recomendamos la obtención de imágenes de TC liberales de la columna c para todos los pacientes con traumas más antiguos, incluso con baja probabilidad de lesiones o un examen clínico normal".

(Fuente: Healey CD, Pelaez C, Spilman SK. Fracturas asintomáticas del cuello: las pautas actuales pueden fallar a los pacientes mayores. ESTE 2017 , Documento N. ° 8).

3. Adoptar un tercer nivel de clasificación para acelerar la atención de los pacientes geriátricos.

Algunos pacientes geriátricos con trauma oculto pueden no cumplir con los criterios de activación del equipo de trauma (TTA). ¿Pueden los centros de trauma mejorar la atención de estos pacientes sin sobre extender los recursos del equipo de trauma? Un grupo del Reading Hospital (Pensilvania) examinó los resultados del trauma geriátrico antes y después de la implementación del "Nivel 3" (T3): un criterio de triage diseñado para identificar a pacientes geriátricos con trauma torácico oculto y torso que no cumplen con los requisitos convencionales de TTA.

El grupo de investigación comparó a 1,715 pacientes tratados antes de crear el nuevo nivel de clasificación para 3,688 pacientes tratados después de la implementación de T3. Todos los pacientes tenían 65 años o más, y cada cohorte representaba casi 4 años de datos. El grupo controló por edad, puntaje de gravedad de la lesión (ISS), GCS, presión arterial sistólica y frecuencia cardíaca. Las probabilidades de muerte fueron un 39% más bajas para los pacientes geriátricos tratados después de la implementación del nuevo nivel de clasificación.

"La adición de un protocolo dirigido por un médico de EM para la evaluación de pacientes geriátricos que no cumplieron con los criterios de activación del trauma proporcionó una identificación eficiente de lesiones graves, disminución de la mortalidad y una mejor utilización de EM y recursos del equipo traumatológico", concluyen los investigadores.

(Fuente: Fernandez F, Ong AW, Butts C, y otros, "Nivel 3": experiencia a largo plazo con una nueva adición a un sistema de triaje de dos niveles para facilitar la atención de pacientes con trauma geriátrico. EAST 2017 , Poster # 34).

4. Entender cómo un servicio de trauma geriátrico puede mejorar los resultados de fractura de cadera.

En los últimos años, varios hospitales han desarrollado servicios especiales centrados en el trauma geriátrico. ¿Estos servicios mejoran los resultados para pacientes con traumas más viejos? Un grupo de la Universidad de Washington en St. Louis ha demostrado que un servicio de trauma geriátrico (GTS) ha llevado a mejorar la atención y los resultados para los pacientes geriátricos con fractura de cadera aislada.

El grupo de investigación utilizó el registro de trauma de su centro para identificar a los pacientes mayores de 55 años que fueron admitidos por una fractura de cadera aislada antes de la creación del servicio especializado (500 pacientes) y después de la implementación completa del SMT (271 pacientes). En comparación con el grupo anterior a la implementación, los pacientes vistos por el GTS habían disminuido el tiempo a OR (1.30.9 días versus 1.71.4 días) y disminuyeron los DEG (5.02.1 días versus 6.49.0 días).

"Aunque las poblaciones de pacientes son comparables en términos de edad, ISS y ASA, la institución de GTS ha dado como resultado mejores resultados, así como un ahorro de costos, desde el menor tiempo hasta la OR y la disminución de la duración de las hospitalizaciones", concluye el grupo.

(Fuente: Choi PM, Tan WH, Tian D, Ricci W, Bochicchio GV, Schuerer DJE. Resultados después de la implementación del servicio de trauma geriátrico en pacientes con fracturas de cadera aisladas. EAST 2017 , Quick Shot # 10).

5. Considere usar una fórmula más manejable para predecir la mortalidad geriátrica

El Consorcio PALLIATE publicó un articulo el año pasado que valida el puntaje de resultado de trauma geriátrico (GTOS) como una herramienta para predecir la mortalidad intrahospitalaria después de la lesión en pacientes mayores. ¿Cómo se compara el GTOS con el puntaje de gravedad de la lesión por trauma (TRISS) en términos de usabilidad?

La fórmula de GTOS es [edad] + [ISS × 2.5] + [22 si transfundió cualquier glóbulo rojo embalado (PRBC) 24 horas después de la admisión]. En comparación, el modelo TRISS usa múltiples variables y requiere fórmulas separadas para lesiones contundentes y penetrantes.

En este estudio, los investigadores de PALLIATE aplicaron ambos modelos a 10,894 pacientes con una edad promedio de 78,3 años y una ISS media de 10,9. Encontraron que tanto GTOS como TRISS predicen con precisión la probabilidad de muerte para los ancianos heridos. La fórmula de GTOS, sin embargo, es más fácil de usar. "El GTOS tiene las ventajas de tener menos variables que recopilar, no confiar en los datos recogidos en la sala de emergencias u otros observadores, y una única fórmula para todos los mecanismos de lesión", concluyen los investigadores.

Fuente: Madni T, Ekeh AP, Brakenridge SC, et al., Una comparación de las calculadoras de pronóstico para el trauma geriátrico: un estudio del consorcio PALLi.ATE, ESTE 2017 , documento n. ° 6)