Una revisión basada en la evidencia del paro cardíaco traumático prehospitalario
"Médico 1, responda a 123 Maple Tree Drive por una herida de bala".
Después de un corto viaje en automóvil, llega a una escena que ha sido asegurada por la policía para ver a un joven macho tumbado en posición supina en el medio de la carretera con varias heridas de bala en el pecho. Él grita "ayúdame" varias veces antes de dejar de responder. Usted busca el pulso y no encuentra ninguno.
¿Qué intervenciones se deben considerar? ¿Los medicamentos y las pautas de soporte de vida cardíaco avanzado (ACLS) son apropiados para seguir? ¿Debería transportar al paciente en paro cardíaco si el centro de trauma más cercano está a cinco minutos de distancia? ¿Qué tal a 20 minutos de distancia?
Pautas actuales
Las lesiones involuntarias son la cuarta causa más común de muerte entre todos, y la más común entre los niños y adultos jóvenes. Aunque muchos sistemas han establecido pautas de atención traumatológica, el tratamiento del paro cardíaco traumático a menudo es inconsistente y variable. El tema de la inutilidad en la resucitación de un paro cardíaco traumático es uno que se menciona con frecuencia cuando se discuten los méritos de la resucitación.
La Asociación Nacional de Médicos EMS y el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (NAEMSP / ASCOT) indicaron en sus pautas de consenso en 2012 que "la terminación de la reanimación se puede considerar cuando no hay signos de vida y no hay retorno de la circulación espontánea a pesar del tratamiento EMS de campo apropiado que incluye reanimación cardiopulmonar mínimamente interrumpida (RCP) ".
El manejo de las vías respiratorias y la administración de fluidos generalmente se consideran de atención estándar; sin embargo, las recomendaciones NAEMSP / ASCOT están limitadas por el hecho de que "es necesario realizar más investigaciones para determinar la duración óptima de la RCP antes de finalizar los esfuerzos de reanimación" y de que "el tratamiento EMS de campo apropiado" no está definido de manera uniforme. Esto a menudo deja a los proveedores de campo con un enigma de qué hacer en la escena cuando los pacientes se someten a un paro cardíaco traumático.
Las guías NAEMSP / ASCOT ofrecen una guía objetiva sobre la retención de resucitación en pacientes con "... trauma contundente que, a la llegada del personal del SEM, se encuentran apneicos, sin pulso y sin actividad electrocardiográfica organizada" y en trauma penetrante cuando "... en la llegada del personal de EMS, se encuentran sin pulso y apnea y no hay otros signos de vida, incluido el movimiento espontáneo, la actividad electrocardiográfica y la respuesta pupilar". Sin embargo, los proveedores a menudo se encontrarán con un paciente que no cumple con estas estrictas pautas de retención a su llegada, ya que están en actividad eléctrica sin pulso (PEA) o tienen otros signos de vida, o pueden comenzar el tratamiento en un paciente que luego se someterá a un paro cardíaco presenciado y, por lo tanto, cae dentro de las pautas de terminación que están mucho menos definidas.
La falta de adherencia a las pautas y la incertidumbre del proveedor con resucitación se destaca mejor con un estudio de 2010, que mostró que siete (21%) de 33 de los sistemas EMS de ciudades más grandes del país transportarían un "paciente de trauma contundente asistólico de forma emergente" o "abandonarían" la decisión de transporte para el juicio paramédico "y 15 (46%) transportarían un" paciente con trauma penetrante asistólico ". El estudio también encontró que 27 (82%) transportarían pacientes con traumatismo penetrante y 20 (61%) transportarían pacientes con traumatismo cerrado con actividad ECG persistente pero sin pulsos palpables.
La vaguedad en las pautas combinada con la evidencia competitiva discutida en este artículo impulsa la incertidumbre del proveedor de campo y el director médico con respecto al manejo de campo apropiado del paro cardíaco traumático.
Fondo
Gran parte de la investigación prehospitalaria temprana parece mostrar que los resultados de los pacientes en paro cardíaco traumático fueron pésimos. Un estudio de 1982 no encontró sobrevivientes de traumatismos tronculares cerrados o penetrantes que se sometieron a RCP durante más de tres minutos en el entorno prehospitalario. En 1993, otro estudio no encontró sobrevivientes de un paro cardíaco traumático a los que se les realizó una RCP en la escena o durante el transporte. Los autores argumentaron que "la sabiduría de transportar a las víctimas de trauma que sufren un paro cardiopulmonar en la escena o durante el transporte debe ser
cuestionada". Otro estudio, publicado en 2003, concluyó que los pacientes que tenían una "combinación de falta de frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica y puntaje de Glasgow Coma de 3 deben declararse muertos en escena".
Con la literatura publicada argumentando en contra del transporte de pacientes con paro cardíaco traumático, muchos servicios de EMS adoptaron un enfoque menos agresivo para resucitar a los pacientes en paro cardíaco traumático.
Sin embargo, otros estudios respaldaron mejores resultados para pacientes con paro cardíaco traumático. Un estudio de 2007 informó una tasa de supervivencia del 19.5% de los pacientes que se sometieron a RCP en escena por un paro traumático con ROSC y un 17.2% en todos los pacientes con paro cardíaco traumático. Impresionantemente, los autores también encontraron una tasa de supervivencia de 7.7% en pacientes con paro circulatorio y respiratorio y un puntaje de coma de Glasgow de 3 en escena. Es importante tener en cuenta que el sistema alemán EMS del que se extrajeron los datos utiliza médicos en escena. También vale la pena considerar es que la gran proporción de estas detenciones traumáticas (94,3%) fueron por traumatismo cerrado, interesante dado los mejores resultados percibidos de trauma penetrante que se analizarán más adelante.
Un estudio de 2006 de London Air Ambulance encontró que el 7,5% de los pacientes que se sometieron a un paro cardíaco traumático en la escena sobrevivieron hasta el alta hospitalaria. Los autores argumentaron que bajo las pautas de NAESMP / ASCOT de 2003, varios de sus sobrevivientes habrían cumplido los criterios de terminación, concluyendo que "el resultado [para pacientes con paro cardíaco traumático] sigue siendo pobre pero, por razones que no están claras, mejor que el descrito previamente. " Vale la pena señalar que este servicio también utiliza a los médicos en escena y varios pacientes se sometieron a toracotomías de escena.
Un estudio de 2004 que revisó a los pacientes que se sometieron a un paro cardíaco traumático y luego fueron transportados al servicio de urgencias encontró que el 7,6% de los pacientes sobrevivieron al alta. También encontraron que "tres de nuestros sobrevivientes (21.4%) tenían tiempos de CPR EMS mayores a 15 minutos, y 93% de los sobrevivientes excedieron el tiempo total de transporte recomendado de 15 minutos". Los autores concluyeron que "la supervivencia de pacientes con paro cardiopulmonar traumático no puede predecirse en el entorno prehospitalario urbano" y que "las pautas pueden no ser aplicables a los sistemas urbanos con transporte rápido a un centro de traumatología de Nivel 1".
Lo que es importante reconocer con respecto a la detención traumática es que "las tasas de supervivencia son muy variables según la etiología y las patologías traumáticas asociadas con una mejor posibilidad de resucitación exitosa incluyen hipoxia, neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco".
Finalmente, un estudio de Madrid, España, encontró que el retorno de la circulación espontánea se obtuvo en el 49.1% de los pacientes con paro cardíaco traumático, de los cuales el 6.6% obtuvo una recuperación neurológica completa. Al igual que con otros estudios europeos, los médicos se integraron en la respuesta prehospitalaria en este estudio.
Estos estudios reflejan tasas de supervivencia significativamente mejores que se acercan o eclipsan el promedio nacional de los arrestos cardíacos médicos, para los cuales hay pocos argumentos sobre una resucitación inicial agresiva. Ellos hacen el fuerte argumento de que se puede apoyar una reanimación más agresiva para un paro cardíaco traumático.
La inutilidad en la administración del paro cardíaco traumático parece ser más compleja de lo que sugerirían las pautas publicadas anteriormente, y la literatura no es concluyente al establecer marcadores perfectamente sensibles para retener o terminar la reanimación. Esta literatura competitiva probablemente conduce al estado actual de manejo del paro cardíaco traumático.
Características
Ataque cardíaco traumático penetrante vs. contundente: Históricamente, uno de los factores más importantes que deben considerarse en el tratamiento del paro cardíaco traumático es la etiología del paro cardíaco traumático. El trauma penetrante-heridas por arma de fuego y heridas de arma blanca en particular-tienen resultados mucho mejores que el arresto traumático directo. De hecho, las pautas de toracotomía de las sociedades de traumatología quirúrgica son notablemente más agresivas con el trauma penetrante que con el traumatismo cerrado. Las recomendaciones de la Asociación del Este para la Cirugía del Trauma son las más recomendadas para la toracotomía por traumatismo penetrante en el área torácica. Las directrices de la Western Trauma Association extienden el tiempo de inactividad para considerar la toracotomía desde 10 minutos con traumatismo cerrado hasta 15 minutos con traumatismo penetrante.
Como tal, Sin embargo, debe señalarse que hay estudios que no muestran diferencias significativas o que demuestran tasas de supervivencia similares en traumatismo cerrado, y que ambas guías de cirugía traumática de EE. UU. Incluso sugieren una toracotomía como posible intervención para pacientes con traumatismo cerrado.
Análisis de ritmo: Tradicionalmente, un paciente en asistolia ha tenido un resultado extremadamente malo por un paro cardíaco traumático. El documento NAEMSP / ASCOT de 2013 establece que "... el análisis de la literatura existente demuestra que los pacientes en ritmo asistólico tienen probabilidades de supervivencia extremadamente bajas (<1%)". Sin embargo, un estudio reciente mostró una tasa de supervivencia del 2,7% en pacientes con un ritmo inicial de asistolia, mucho menor que otros ritmos, pero mayor que lo sugerido previamente. Otros estudios muestran casos aislados de supervivencia también. Ciertamente, estas tasas son mucho más bajas que otros ritmos y algunos casos aislados no necesariamente refutan el consenso general, pero deben ser notados por el bien de compleción.
Además, varios estudios muestran un resultado deficiente en pacientes con PEA a tasas iniciales <40 latidos por minuto con una frecuencia> 40 latidos por minuto que se mostró como un predictor independiente de supervivencia. Los pacientes en ritmos complejos amplios deben tratarse con desfibrilación de acuerdo con las pautas de la American Heart Assocation (AHA). También se deben tener en cuenta las causas médicas de la detención cuando se considere la interrupción en estos pacientes. Los resultados de los pacientes en estos ritmos complejos amplios han demostrado ser significativamente mejores que los de la asistolia o la PEA lenta.
Testigo vs no testigo:Dada la información anterior, es poco probable que los pacientes con paro cardíaco traumático no presencial que se presentan en asistolia después de un traumatismo cerrado o penetrante sobrevivan y las pautas actuales respaldan la resuscitación. Los pacientes con paro cardíaco traumático que se presenten se beneficiarán de los intentos agresivos de reanimación en escena, que incluyen fluidos, RCP e intervenciones de procedimiento, como se analiza a continuación, y un transporte potencialmente rápido a un centro de trauma para un subconjunto selecto de pacientes. La distancia y el tiempo hasta un centro de trauma para pacientes detenidos por testigos es vital para la decisión de transportar, ya que aquellos pacientes que tienen tiempos de transporte prolongados (es decir,> 10-15 minutos) probablemente no encajen en las pautas de toracotomía.
Controversias clínicas
Papel de la epinefrina: las Guías de la AHA 2010 para la RCP y la Atención Cardiovascular de Emergencia no mencionan el uso de los medicamentos ACLS en la sección sobre paro cardíaco asociado con el trauma. Incluso dentro del ámbito de todas las causas de paro cardíaco, hay mucha disputa sobre la eficacia de la epinefrina. dieciséis
Un único ensayo controlado aleatorizado sobre el uso de epinefrina para el paro cardiaco extrahospitalario halló que los pacientes que recibían epinefrina tenían tasas más altas de ROSC sin mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia al alta hospitalaria, a pesar de las tasas generales más altas de supervivencia al alta ( 1.9% contra 4.0%). Hubo varias limitaciones para el estudio y sus autores no pudieron reclutar el tamaño completo de la muestra, lo que potencialmente condujo a la falta de significación estadística en su supervivencia a las tasas de alta. Además, se trató de un estudio extrahospitalario por paro cardiaco, con la mayoría de los pacientes con una causa cardíaca citada.
En un metanálisis sobre el uso prehospitalario de la epinefrina en el paro cardíaco, los autores notaron aumento de ROSC prehospitalario con el uso de epinefrina, pero no mejoría en ROSC general, ingreso hospitalario o supervivencia al alta.
Una revisión retrospectiva sobre la administración de epinefrina en niños con paro cardíaco traumático -un estudio aislado que analiza solo las causas traumáticas- encontró un aumento en las tasas de RCE, pero no mejoría en la supervivencia o un buen resultado neurológico.
Algunos estudios sugieren incluso un efecto negativo sobre la perfusión tisular en el shock hemorrágico con el uso de epinefrina, y que dado el aumento natural de las catecolaminas en el shock hemorrágico, los vasopresores adicionales no estarían justificados.
La evidencia sobre el uso de epinefrina en el paro cardíaco médico es equívoca en el mejor de los casos, y dado que las características del paro cardíaco traumático son muy diferentes, es probable que la epinefrina tenga un papel limitado en el tratamiento del paro cardíaco traumático.
Papel de las compresiones externas: desde la década de 1960, las compresiones externas han sido el sello distintivo de la gestión del paro cardíaco. Sin embargo, gran parte de los primeros datos se obtuvieron en los arrestos cardíacos médicos. Existe poca o ninguna literatura sobre pacientes en paro cardíaco traumático.
Un estudio en babuinos encontró que las compresiones cardíacas externas aumentaron la presión arterial sistólica (PA) en el contexto de shock hemorrágico y en el taponamiento cardíaco. Sin embargo, estos aumentos en la PA fueron significativamente menores que la respuesta a los sujetos con paro cardíaco no traumático y normovolémico. Dado que la causa de los arrestos traumáticos involucra un shock hemorrágico más común para el cual hubo menos efecto, se cree que se debe poner más énfasis en las intervenciones de procedimiento y la reanimación que las compresiones cardíacas externas. Además, el uso de compresiones cardíacas externas en un paciente con taponamiento cardíaco puede empeorar el gasto cardíaco al aumentar la presión intrapericárdica.
Un reciente informe de la mejor evidencia sobre la eficacia de las compresiones de pecho en niños con paro cardíaco traumático no encontró evidencia directa para responder la pregunta. Sin embargo, las pautas NAEMSP / ASCOT establecen claramente que la RCP es una parte integral en el tratamiento de la parada traumática2. En este momento, aunque la compresión cardíaca externa se ha convertido en el estándar de atención y recomendado por las directrices nacionales, no hay evidencia directa de apoyar su uso y no deben impedir las intervenciones de procedimiento en pacientes con paro cardíaco traumático que pueden ser de mayor ayuda.
Directrices de transporte: el transporte de pacientes en paro cardíaco conlleva muchos riesgos para los proveedores, el paciente y el público. El tratamiento de los pacientes con paro cardíaco médico es relativamente uniforme y existen mínimas diferencias en la reanimación de los pacientes en el campo frente a un DE; por lo tanto, a menudo no tiene sentido transportar pacientes con paro cardíaco médico dados los riesgos de un transporte conveniente y la dificultad de manejar una reanimación en la parte posterior de una ambulancia.
Sin embargo, puede haber algunas circunstancias especiales para los pacientes de arresto traumático que sugieren que el transporte es beneficioso. Un estudio de 1982, por ejemplo, encontró que el transporte rápido de pacientes con lesiones cardíacas penetrantes resultó en mayores tasas de supervivencia que aquellos que recibieron reanimación en la escena.
El argumento del transporte gira en torno a las intervenciones quirúrgicas que pueden estar disponibles en un hospital y que no están disponibles para los proveedores prehospitalarios en el campo, como la toracotomía ED y la inserción de un tubo torácico. Esto puede verse reflejado en la mejora de la supervivencia de los pacientes con paro traumático de los recientes estudios europeos que utilizan proveedores médicos en el campo realizando algunos de estos procedimientos en un corto tiempo de paro cardíaco.
En los EE. UU., La toracotomía ED es el procedimiento quirúrgico de elección para el arresto traumático y algo que rara vez es una opción en el entorno prehospitalario. Aunque los recursos y la política local, en particular la cercanía de un centro de trauma, deben dictar los protocolos que rodean el transporte de pacientes en paro cardíaco, se debe reconocer que puede haber un rol para el transporte urgente muy selectivo de pacientes en paro cardíaco traumático a hospitales para potencialmente someterse a este procedimiento. Es razonable considerar el transporte rápido en un subconjunto de pacientes cuya etiología y características incluyen: detención presencial, trauma penetrante de la ubicación torácica y proximidad cercana (10-15 minutos) a un centro de trauma.
Intervenciones procesales
Toracostomía con aguja: parece razonable considerar seriamente la toracostomía con aguja en el paro cardíaco traumático. La incidencia de neumotórax a tensión en un estudio de pacientes con paro traumático fue del 5,7%, y la colocación de un tubo de tórax se detectó como estadísticamente significativa para aumentar la probabilidad de supervivencia. Los autores recomiendan la descompresión de tórax en el lugar de los pacientes en paro cardíaco traumático. Esto fue respaldado por otro estudio que también recomendó descompresión de tórax en paro cardíaco traumático como parte del esfuerzo de reanimación.
La longitud y el tamaño del catéter es un área de debate con respecto a este procedimiento. El uso tradicional de los catéteres IV de calibre 14 en la línea medioclavicular estándar ha sido objeto de escrutinio. Un estudio mostró que es poco probable que un catéter de 5,0 cm acceda a la cavidad pleural en la mitad de los pacientes adultos en la posición estándar. También encontraron que el quinto espacio intercostal, la línea midaxilar era una mejor opción para la colocación. Esto es respaldado por un estudio que demostró que un catéter de 4,4 cm no tendría éxito en el 50% de los pacientes con traumatismos determinados por TC en la ubicación estándar. 27Otro estudio mostró que el quinto espacio intercostal era estadísticamente más delgado que el segundo espacio intercostal tradicional en cadáveres adultos.
Si se usa una angiocath estándar de 5,0 cm, los autores del estudio encontraron que solo el 58% de la ubicación en el sitio tradicional habría sido exitosa versus el 100% de éxito en el sitio alternativo.
Por lo tanto, se recomienda que los proveedores se aseguren de tener agujas más largas que la angiocath de calibre 14 estándar y acceso a sitios alternativos, como la línea axilar media o anterior, de descompresión para garantizar la penetración en la cavidad pleural. También hay literatura que respalda el uso más agresivo de la descompresión con aguja en el paro cardíaco traumático como parte del esfuerzo de reanimación estándar.
Toracotomía resucitadora: en una revisión de la literatura actual en EE. UU. Sobre toracotomías de reanimación, las pautas actuales sugieren que un paciente puede ser candidato para este procedimiento si se presenta dentro de los 10-15 minutos del momento del paro cardíaco traumático y según el mecanismo y Señales de vida.
Los datos de Western Trauma Association sugieren que no hubo sobrevivientes de traumatismo cerrado con> 10 minutos de RCP prehospitalaria y trauma penetrante con> 15 minutos de RCP prehospitalaria. Apoyan la consideración de la toracotomía dentro de ese marco de tiempo. También reconocen que los informes de casos existen fuera de sus datos de supervivencia del paciente más allá de los puntos finales del tiempo de sus estudios y llegan incluso a criticar las pautas del NAEMSP / ASCOT 2003 como "excesivamente restrictivas".
La Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma publicó pautas que eliminan cualquier duración del tiempo de RCP y en su lugar dependen de los signos de vida. Sugieren que una toracotomía se recomienda de manera fuerte o condicional en pacientes con lesiones penetrantes con y sin signos de vida y trauma cerrado con signos de vida solamente.
Estas pautas parecen apoyar el transporte de pacientes en paro cardíaco traumático que residen en una corta distancia geográfica de los centros de trauma con intervención quirúrgica inmediata disponible. Para aquellos servicios con acceso a médicos en el entorno prehospitalario, como en muchos de la literatura europea, se puede apoyar la toracotomía prehospitalaria.
Pericardiocentesis: la pericardiocentesis está dentro del alcance de la práctica de muchos paramédicos. En el contexto del taponamiento pericárdico, se puede utilizar como un procedimiento de temporización hasta que se realice una intervención quirúrgica definitiva. La literatura disponible tiene una aplicabilidad limitada ya que la mayoría de la literatura se basa en el hospital. Un estudio concluyó que todavía hay un papel limitado para la pericardiocentesis en los centros no traumáticos. Este estudio no es directamente aplicable a los proveedores prehospitalarios. Para muchos ED, la amplia aplicación de ultrasonido para evaluar el pericardio ha llevado a una disminución en la pericardiocentesis empírica. Además, no está exento de riesgos de lesiones iatrogénicas, que incluyen lesiones en el miocardio, diafragma y pulmón, entre otros. 29La aplicación habitual de la pericardiocentesis en el paro cardíaco traumático no está respaldada por la literatura, pero se debe considerar para las heridas torácicas aisladas, en particular de los mecanismos de apuñalamiento.
Ultrasonido: la aplicación de ultrasonido en el tratamiento del paro traumático prehospitalario radica en su capacidad para diagnosticar el taponamiento cardíaco, evaluar la actividad cardíaca y evaluar otras lesiones torácicas o abdominales. La evaluación focalizada mejorada con examen de ecografía en trauma (eFAST) incluye vistas cardíacas, torácicas y abdominales que pueden mostrar taponamiento, hemorragia intraabdominal e incluso neumotórax. Además, el ultrasonido puede ser capaz de cuantificar el estado del líquido que puede sugerir un estado hipovolémico y la necesidad de una reanimación cristaloide o coloidal adicional. También se puede usar para evaluar la parada cardíaca y confirmar la decisión de interrumpir la reanimación.
En los Estados Unidos, los proveedores de servicios de paramédicos no están entrenados tradicionalmente en el uso de ultrasonidos en el campo. Los avances recientes en tecnología, sin embargo, han hecho que el ultrasonido sea más accesible para los proveedores prehospitalarios, y varios sistemas EMS en todo el país han adoptado la tecnología y proveedores capacitados. En muchos países donde los médicos son una parte estándar de la respuesta prehospitalaria, el ultrasonido ha demostrado ventajas clínicas que pueden ayudar en el tratamiento y la evaluación de pacientes en paro cardíaco traumático. Se ha demostrado que es factible y más confiable en la detección de hemorragia intraabdominal y taponamiento cardíaco en comparación con el examen físico estándar y la evaluación de signos vitales. A pesar de esto, debe tenerse en cuenta que actualmente no hay literatura que relacione el uso del ultrasonido con la mejoría en el tratamiento de pacientes con traumatismo.
Prueba de punto de atención (POC): la prueba POC está disponible para servicios EMS limitados en los EE. UU. Varios dispositivos pueden evaluar la hemoglobina, gases sanguíneos, ácido láctico, medidas de coagulación, incluida la tromboelastografía y otros valores de laboratorio. La utilidad de estos dispositivos está limitada en el paro cardíaco traumático. Sin embargo, pueden ser útiles para controlar la resucitación de pacientes traumatizados antes del arresto y durante la reanimación. TEG y pruebas de coagulación, lactato y otras medidas se han utilizado como marcadores de reanimación durante muchos años para guiar un enfoque más reflexivo a la resucitación de los traumatizados, sin embargo, en el contexto de la detención traumática, no hay literatura actual que respalde el uso de estas pruebas en el manejo agudo prehospitalario del paciente.
Las pruebas POC también pueden distraer a los proveedores de centrarse en otras intervenciones tangibles. Se pueden encontrar muy pocos estudios que examinen la aplicación prehospitalaria de dispositivos POC como un monitor de reanimación en el entorno prehospitalario, y la mayoría explora la viabilidad y no los resultados del paciente. Además, el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2 ) se ha utilizado para tratar de predecir la supervivencia con valores <10 mmHg que indican malos resultados, aunque la mayoría de la literatura presenta un paro cardíaco médico. Esta puede ser una medida útil como un monitor de reanimación, con tendencias hacia abajo o niveles bajos (<10 mmHg) que indica un empeoramiento de los resultados del paciente.
Conclusión y ruta de muestra
La literatura reciente sugiere que ciertos pacientes pueden beneficiarse de la resucitación agresiva y el transporte rápido en paro cardíaco traumático. Existen algunos datos que ofrecen tasas de supervivencia similares a aquellos con causas médicas de paro cardíaco, aunque muchos estudios se realizaron en un entorno prehospitalario diferente.
Los pacientes con traumatismo penetrante en particular pueden beneficiarse del tratamiento de carga y descarga en algunas circunstancias. La PEA asintólica y lenta son indicadores de un peor resultado; los ritmos complejos y amplios deben manejarse con desfibrilación y una fuerte consideración de una causa médica. Estos ritmos tienen las tasas más altas de supervivencia. No hay evidencia para respaldar el uso rutinario de epinefrina en el paro cardíaco traumático. Las compresiones cardíacas externas son estándar de cuidado, sin embargo, no deben impedir la realización de intervenciones de procedimiento y reanimación con líquidos.
El transporte de pacientes en paro cardíaco traumático no siempre está contraindicado, y en las circunstancias adecuadas puede ofrecer un beneficio potencial para el paciente. En este momento, el uso más agresivo de la toracostomía con aguja está respaldado por la evidencia. El uso de angioceles más grandes y sitios de abordaje alternativos se debe considerar con firmeza para garantizar la penetración.
Dentro de las áreas de pruebas de ultrasonido y punto de atención, puede haber implicaciones futuras, pero actualmente hay una cantidad escasa de literatura para respaldar su uso regular en el entorno prehospitalario fuera de la evaluación de la parada cardíaca. Todavía falta un marco de tiempo completamente sensible para terminar la resucitación.
Proponemos una ruta de muestra basada en la evidencia, en el entendimiento de que puede no dar cuenta de los casos aislados de supervivencia discutidos en el artículo:
1. Los pacientes que cumplan con las pautas de reanimación con retención de NAEMSP / ASCOT pueden no comenzar la reanimación y declararse inmediatamente en el lugar.
2. Si el paciente desarrolla un paro traumático por un traumatismo penetrante en el tórax, transpórtalo inmediatamente al centro de trauma si dentro de los 10 minutos.
3. Si el paciente presenta una detención traumática penetrante o desarrolla una detención traumática penetrante que no cumple con esta estricta guía anterior para el transporte, inicie la reanimación en la escena y transporte solo con ROSC.
4. Si el paciente presenta un paro traumático contundente o desarrolla una parada traumática contusa, inicie la resucitación en la escena y transporte únicamente con ROSC.
5. La resucitación estándar debe incluir: bolo de fluido, intervenciones de procedimiento (por ejemplo, toracostomía con aguja, pericardiocentesis, toracotomía, etc.) como se indica, compresiones cardíacas externas, manejo de la vía aérea y consulta de la dirección médica según protocolo para administración adicional y / o orden de terminación .
6. Considerar la consulta para la finalización si se completan todas las intervenciones de procedimiento indicadas, se manejan las vías respiratorias, se administra un bolo de fluido, el ritmo cambia a o es asistolia o lento (<40 latidos por minuto) PEA, EtCO2 es <10 mmHg y / o el tiempo de inactividad es> 15 minutos.
Conclusión del caso
¿Qué intervenciones se deben considerar? Debe considerarse la descompresión de la aguja, el manejo de la vía aérea y la administración rápida de líquidos.
¿Los medicamentos y las pautas de ACLS son apropiados para seguir? No, no existe un rol establecido para la epinefrina en el tratamiento de este paciente y la causa del paro cardíaco es diferente a un arresto médico.
¿Debe transportar al paciente en paro cardíaco si el centro de trauma más cercano está a 5 minutos de distancia? Sí. El transporte en este caso puede proporcionar beneficios para el paciente, ya que pueden ser candidatos para toracotomía u otros procedimientos quirúrgicos avanzados.
¿Qué tal a 20 minutos de distancia? Probablemente no. Es improbable que el paciente sea candidato para toracostomía y la reanimación agresiva se debe realizar en el lugar de los hechos con transporte solo con ROSC debido al riesgo para los proveedores y al peor resultado previsto.
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