4 profesionales de traumas pueden mejorar el cuidado de los pacientes con quemaduras
486.000 personas reciben tratamiento médico por lesiones por quemaduras en los Estados Unidos cada año. Para los pacientes más gravemente quemados, esto implica la transferencia a uno de los 66 centros de quemados verificados de la nación. Pero la gran mayoría de los pacientes quemados son tratados en centros de trauma y departamentos de emergencia sin una unidad especializada de quemaduras.
Como especialistas en quemaduras, vemos el extremo más serio del espectro de lesiones térmicas todos los días. Nuestro hospital, CHI Health St. Elizabeth en Lincoln, Nebraska, se convirtió en una de las primeras unidades de quemaduras verificadas en los Estados Unidos en 1973. Hoy en día, tratamos a más de 150 pacientes gravemente quemados cada año.
Recientemente, se nos preguntó qué centros de traumatología, los DEs no traumatológicos y los proveedores prehospitalarios pueden hacer para mejorar su cuidado para los pacientes con quemaduras. La respuesta corta, en nuestra opinión, es una mayor colaboración con su centro de quema regional. Los centros de quemado verificados ofrecen conocimientos especializados que pueden mejorar los resultados para los pacientes con quemaduras, incluso si estos pacientes nunca ponen pie en una unidad de quemado especializada. Una colaboración sólida requiere el intercambio de información. Basado en las mejores prácticas y los recursos disponibles, las siguientes son cuatro maneras en que los proveedores de trauma pueden aprovechar la experiencia del centro de quemaduras para mejorar el cuidado de las víctimas de quemaduras en cada escenario.
1. Evite el "fluir fluido"
En muchas regiones, una de las mayores oportunidades para mejorar el cuidado de las quemaduras es administrar con más cuidado la resucitación con líquidos para las víctimas de quemaduras. Con demasiada frecuencia los fluidos se ejecutan "de par en par" en los pacientes con quemaduras. Esto puede conducir al fenómeno conocido como fluencia fluida. El resultado es un aumento del agua pulmonar, lo que conduce a un aumento del tiempo ventilatorio y todas sus consecuencias asociadas. Fluido fluencia también se ha relacionado con el síndrome de compartimiento abdominal. ¿Cómo pueden los proveedores de traumas evitar la fluencia fluida? En primer lugar, asegúrese de que está siguiendo las directrices actuales de la American Burn Association (ABA) para calcular las necesidades de fluidos. La mejor manera de aprender estas pautas es tomar el curso ABA (Advanced Burn Life Support) de ABA. Este curso educa al personal de trauma y emergencia en las prácticas más actuales para resucitar y tratar a las víctimas de quemaduras. En segundo lugar, asegúrese de entender cómo calcular el tamaño de la quemadura.
La investigación ha demostrado que los profesionales sin experiencia a menudo sobrestiman el tamaño de una quemadura. [2] Dado que el tamaño de la quemadura es un factor clave en las fórmulas de resucitación con fluido, la sobreestimación de la quemadura dará lugar a que los pacientes reciban demasiado líquido, incluso si se utilizan las directrices de reanimación actuales. Las directrices para la reanimación con líquidos evolucionan constantemente, por lo que también alentamos a los centros de traumatología ya los servicios de urgencias no traumáticos a mantener una comunicación constante con su centro regional de quemados para mantenerse al día sobre las últimas recomendaciones.
2. No retrasar la intubación para los pacientes con quemaduras
En nuestra experiencia, los proveedores son a veces reacios a intubar a un paciente quemado. Los centros de traumatología verificados suelen ser muy buenos en este aspecto de la atención, pero muchos de los miembros del personal de ED en comunidades más pequeñas no se sienten cómodos con la intubación. Como resultado, a menudo esperan a que el equipo de transporte intubate a la víctima de la quemadura. Sin embargo, el retraso en la intubación puede tener efectos desastrosos.
En St. Elizabeth, preferiríamos extraer un tubo endotraqueal de un paciente quemado que no lo necesitara que hacer que el paciente se detenga a dos cuadras de nuestro hospital. Nuestra recomendación: Si hay alguna duda, intubate al paciente. La vía aérea sólo va a empeorar a medida que la reanimación continúa y los tejidos se hinchan, por lo que la intubación temprana es un componente crítico de la atención. Una vez más, para todos los problemas de manejo clínico que rodean el cuidado de quemaduras, la mejor solución general es asegurarse de que los proveedores de trauma tomen el curso ABLS.
3. Use las referencias del centro de quemaduras para guiar el cuidado temprano
La ABA ha establecido criterios para la remisión a un centro de quemados verificado. Estos criterios incluyen:
*Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% de la superficie corporal total *Quemaduras que afectan a la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las articulaciones mayores *Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad *Sin embargo, hay cierta confusión acerca de la remisión del centro de quemaduras. Es importante entender que la referencia a un centro de quemaduras no significa necesariamente transferencia a un centro de quemaduras.
Hay momentos en que un paciente cumple con los criterios ABA para la remisión, pero no hay nada que el centro de quemadura haría diferente, al menos inicialmente. En estos casos, la remisión implica coordinación con el personal del centro de quemaduras. El especialista en quemaduras puede proporcionar asesoramiento sobre diferentes aspectos del tratamiento de las quemaduras, además de orientación sobre si se debe transferir y cuando se recomienda la transferencia.
Por ejemplo, un niño toca el cristal caliente de una chimenea y desarrolla una ampolla en la palma de su mano. La mayoría de estas quemaduras sanarán bien sin necesidad de transferencia. Sin embargo, estos casos deben ser referidos para la consulta del especialista de la quemadura. En St. Elizabeth, a menudo realizamos estas referencias utilizando herramientas de telesalud que nos permiten ver la lesión. Cuando la tele-salud no está disponible, una consulta telefónica a menudo puede ser suficiente.
4. Entender los recursos disponibles en su centro regional de quemaduras
Aquí está un escenario común: Un paciente se presenta en un centro de trauma con lesión mecánica y lesiones térmicas concomitantes. Los cirujanos en el personal son capaces de injertar las quemaduras, por lo que se toma la decisión de que la lesión no es "lo suficientemente mala" para la remisión a un centro de quemado verificado.
En algunos casos, esta decisión es apropiada. Sin embargo, alentamos a los líderes de los centros de trauma para que consideren toda la gama de necesidades de cuidado del paciente quemado y toda la gama de recursos disponibles en los centros de quemados certificados.
En primer lugar, el tratamiento de los pacientes con quemaduras no es sólo un injerto. Las quemaduras son mejor tratadas por un enfoque de equipo que sólo puede ser entregado en un centro de quemado verificado. Además, los centros de quemaduras ofrecen tratamientos que no están disponibles en la mayoría de los centros de trauma y, desde luego, no en los hospitales de menor acceso crítico. Estos incluyen xenoinjertos y aloinjertos que pueden acelerar el proceso de cicatrización, disminuir el dolor, eliminar potencialmente los cambios de apósito dos veces al día y preparar quemaduras infectadas para el injerto final.
Los centros de quemaduras verificadas también ofrecen atención de seguimiento que puede hacer una gran diferencia en el resultado final del paciente. Los recursos incluyen férulas especializadas, educación sobre el control de cicatrices, prendas de compresión y ahora el láser quemado. La atención de seguimiento en un centro de quemaduras es proporcionada por terapeutas físicos, ocupacionales y recreacionales que tienen experiencia con los desafíos especiales presentados por el paciente quemado.
Por último, los centros de quemado cuidan más que las quemaduras. Los estudios han demostrado que la necrolisis epidérmica tóxica, un trastorno de la piel potencialmente mortal, es mejor tratada en un centro de quemadura. Los especialistas del centro de quemaduras también se han convertido en expertos en el tratamiento de la congelación mediante trombolítis intraarterial. Para los pacientes congelados transferidos a un centro de quemaduras dentro de las 24 horas de su lesión, podemos salvar muchas de las extremidades que en el pasado se habrían perdido a la amputación.
Cuidado sin costuras
Claramente, un paciente con trauma mecánico y lesión de quemadura nunca debe pasar por alto un centro de trauma verificado para llegar a un centro de quemadura. Sin embargo, la coordinación temprana y la consulta con los especialistas del centro de quema pueden permitir una atención sin fisuras en todo el continuo y mejores resultados generales.
Autor David W. Voigt, MD es director médico, Christi Chaves, MA, RN, FACHE es director de enfermería, y Esther A. Rathjen, MSN, RN, APRN-CCNS es especialista de enfermería clínica en el Burn Center en CHI Health St. Elizabeth en Lincoln, Nebraska.
Traducido By EMS Guatemala
Referencias
1. Saffle JI. El fenómeno de la "fluencia fluida" en la reanimación por quemazón aguda. J Burn Care Res. 2007 mayo-junio; 28 (3): 382 - 95. 2. Hammond JS, Sala CG. Transferencias de la sala de emergencia al centro de quemado: errores en la estimación del tamaño de la quemadura. J Trauma. 1987 Octubre; 27 (10): 1161 3. Palmieri TL, Greenhalgh DG, Saffle JR, et al. Una revisión multicéntrica de la necrólisis epidérmica tóxica tratada en los centros de quemaduras estadounidenses a finales del siglo XX. J Burn Care Rehabil. 2002 marzo-abril; 23 (2): 87 - 96. 4. Gonzaga T, Jenabzadeh K, Anderson CP, et al. Home Idiomas Ingresar a Epistemonikos Búsqueda avanzada Uso de terapia trombolítica intraarterial para el tratamiento agudo de la congelación en 62 pacientes con la revisión de la terapia trombolítica en la congelación. J Burn Care Res. 2016 julio-agosto; 37 (4): e323 - 34.
