Stop the Bleed: 8 trampas para evitar en el control de la hemorragia

Stop the Bleed, la campaña nacional iniciada por la Casa Blanca en respuesta a los recientes incidentes de disparos activos en los Estados Unidos, ha obtenido una atención y apoyo significativo durante los últimos dos años. Las situaciones de tirador activo, junto con la investigación que ha surgido de los conflictos en Irak y Afganistán, nos han ayudado a aclarar que la mayor causa de muerte evitable después del trauma es una hemorragia incontrolada, ya sea interna o externa. En el tratamiento del infarto de miocardio, se ha dicho durante mucho tiempo que "el tiempo es músculo". Similarmente en el trauma, ahora tenemos una mayor comprensión de que el tiempo es glóbulos rojos y cada RBC cuenta hacia la supervivencia final del paciente traumático.

Peter T. Pons, MD, FACEP es profesor emérito en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado.

Como resultado directo de esta realización, varias técnicas de control de hemorragia descuidadas se han convertido en componentes principales de los programas educativos médicos civiles diseñados para capacitar a los ciudadanos que responden, al personal de seguridad pública ya los proveedores de atención médica de todos los niveles. Estas incluyen técnicas que una vez se realizaron sólo dentro de los límites de la OR - como el envasado de un vaso sanguíneo sangrante - y las intervenciones que fueron largas desaprovechado - a saber, la aplicación de torniquete.

Si bien estas técnicas de control de la hemorragia no son particularmente difíciles de aprender y dominar, hay una serie de trampas relacionadas con la realización de estas intervenciones que pueden afectar negativamente el resultado final de la víctima del trauma.

1. No usar un torniquete o esperar demasiado tiempo para aplicarlo en casos de hemorragia extremadamente mortal

Durante muchas décadas la enseñanza tradicional ha sido que la aplicación de un torniquete era el procedimiento de última elección cuando se trataba de controlar el sangrado de un brazo o una pierna. Sólo si todos los otros esfuerzos de control de la hemorragia fracasaron fue un torniquete para ser considerado. Incluso entonces, se utilizó con gran reticencia y precaución por la preocupación de causar la amputación posterior de la extremidad lesionada.

La experiencia adquirida en los últimos 15 años de combate ha demostrado claramente que los torniquetes recomendados disponibles comercialmente se pueden utilizar de manera segura. Los datos de los militares de los Estados Unidos han demostrado que la supervivencia de las víctimas de trauma que tienen un torniquete aplicado antes de sangrar en estado de shock es 9 veces mayor que para las víctimas que reciben un torniquete después de entrar en shock. Además, los datos muestran que los torniquetes se pueden aplicar con seguridad a una extremidad durante un período de hasta 2 horas sin preocuparse por la amputación. De hecho, no ha habido amputaciones en el ejército estadounidense como resultado directo de la aplicación de un torniquete en pacientes con un tiempo de aplicación de 2 horas o menos.

Este período de tiempo cae bien dentro del plazo de atención de la mayoría de los pacientes traumatizados tratados en áreas urbanas y suburbanas de los EE.UU. Eso significa que los individuos entrenados ya no deben dudar en aplicar un torniquete a una extremidad de la vida con amenaza de hemorragia externa. El torniquete ya no debe ser la última opción para el control de la hemorragia - debe ser la primera opción.

2. No hacer un torniquete suficientemente apretado para borrar el pulso distal

Siempre que un torniquete se aplica a una extremidad para el control de la hemorragia, se debe hacer lo suficientemente apretado para borrar completamente el pulso distal. Esto es para asegurarse de que no hay sangre pasando el torniquete y en la extremidad.

Hay dos razones importantes para esto. En primer lugar, si la sangre es capaz de superar el torniquete, el paciente continuará sangrando, por lo tanto, derrotar el propósito de aplicarlo en primer lugar. En segundo lugar, si el torniquete no está lo suficientemente ajustado para actuar como una obstrucción a la sangre arterial en flujo, lo más probable es que sirva como una obstrucción a la salida venosa. Esto aumenta la probabilidad de desarrollar el síndrome compartimental en la extremidad, potencialmente dando lugar a daño del músculo y del nervio.

3. No usar un segundo torniquete

En la mayoría de los casos, la aplicación de un único torniquete controlará la hemorragia. Hay casos, sin embargo, cuando un torniquete se ha colocado y apretado tanto como sea posible, pero todavía es inadecuado para controlar el sangrado. Estas situaciones ocurren típicamente cuando la herida se localiza en la extremidad inferior y el torniquete se ha aplicado al muslo.

La experiencia demuestra que un torniquete único puede no ser capaz de controlar la hemorragia - u obliterar el pulso distal - en víctimas de trauma con muslos grandes y muy musculosos o aquellos que son obesos. En estos casos, no debe haber vacilación en aplicar un segundo torniquete. Coloque el segundo torniquete directamente encima y adyacente al primer torniquete y apriételo según sea necesario hasta que se detenga el sangrado.

4. Aflojar periódicamente un torniquete

Durante muchas décadas, las clases de primeros auxilios enseñaron que cada vez que se aplicaba un torniquete a una extremidad, el torniquete se debía aflojar cada 15 a 20 minutos para permitir que la sangre volviera al brazo oa la pierna. El pensamiento era que al permitir que la sangre volviera a entrar en la extremidad, se suministraría oxígeno fresco a la extremidad, haciéndolo más capaz de tolerar el torniquete y así sobrevivir más tiempo. Sin embargo, como uno podría adivinar, el resultado de aflojar un torniquete es que la víctima comienza a sangrar de nuevo.

Al comienzo de la guerra en Irak y Afganistán, el ejército estadounidense recomendó la práctica del aflojamiento periódico. Pero después de casi causar la muerte de varios soldados de la exsanguinación gradual, los militares cambiaron su práctica. La recomendación actual es que una vez que un torniquete se aplica y se aprieta, no debe ser aflojado o quitado hasta que la fuente de la hemorragia puede ser controlada por algún otro medio.

5. Usando un torniquete improvisado

Cuando un torniquete comercial no está disponible, muchas personas intentarán fabricar un torniquete improvisado usando cualquier material que esté a mano. Éstos incluyen a menudo materiales tales como correas, secuencia, cuerda o cordones de los zapatos. El hecho es que los torniquetes improvisados con demasiada frecuencia no logran el objetivo deseado de controlar la hemorragia o dar lugar a complicaciones secundarias.

Por ejemplo, usar un cinturón de cuero como torniquete suele no tener éxito porque el cuero es demasiado rígido y no puede ser adecuadamente retorcido y apretado para detener el sangrado. La cuerda, la cuerda y los cordones de los zapatos a menudo se pueden hacer lo suficientemente apretados para detener el sangrado, pero por lo general son muy delgados y estrechos. Toda la compresión se aplica a un área tan pequeña que suelen resultar en daños a las estructuras subyacentes, como los nervios. Por último, muchos torniquetes improvisados no se pueden apretar lo suficiente como para obstruir el flujo sanguíneo arterial y sólo sirven como torniquetes venosos (véase el número 2 anterior).

La enseñanza tradicional sobre la construcción de un torniquete improvisado era rodar o doblar una corbata (u otro material bastante maleable) a un ancho de aproximadamente 2 pulgadas y apretarlo con algún tipo de molinete. La mayoría de los productos de torniquete comercialmente disponibles, particularmente los recomendados por el ejército estadounidense, tienen al menos 1,5 pulgadas de ancho (o más) e incluyen el molinete. Los torniquetes anchos son mejor tolerados por la víctima y menos propensos a causar daño a las estructuras subyacentes.

En realidad, la improvisación de un torniquete requiere conocimiento del procedimiento y la práctica apropiados para lograrlo en el momento oportuno. Si no se practica la improvisación de un torniquete o no hay materiales adecuados a mano, mi recomendación es aplicar presión directa con las manos (vea el número 8 a continuación).

6. Embalaje de una herida con un producto de gasa hemostática y asumiendo que está hecho

La gasa hemostática es un producto comercialmente disponible, usualmente comprendido de un rollo de gasa que ha sido impregnado con un compuesto tal como caolín o quitosano. Al embalar una herida con uno de estos productos, hay una serie de puntos importantes a recordar.

Primero, se debe visualizar el punto de sangrado dentro de la herida. Si la herida está llena de sangre, se debe limpiar suavemente para que se vea el vaso sangrante en la herida.
En segundo lugar, la gasa hemostática debe colocarse directamente sobre el punto de sangrado visualizado y la presión debe mantenerse en el sitio mientras el empaque progresa.
En tercer lugar, la mayor parte de la gasa como sea posible debe ser empaquetado en la herida abierta. La mayoría de estos rollos de gasa tienen 12 pies de largo. Su meta es intentar conseguir los 12 pies enteros embalados en la herida.
En cuarto lugar, una vez que se llena la herida, se debe aplicar presión directa directamente sobre el empaque y la herida durante un período de al menos 3 minutos (por el reloj). Estos productos no sólo funcionan por sí mismos; todos ellos requieren un período de presión directa. Es la combinación de empaque y presión directa que ayuda a controlar la hemorragia. Al empaquetar la herida lo más firmemente posible con gasa y luego aplicar presión encima del empaque, la presión se transmite hacia abajo en la herida y sobre el recipiente de sangrado.
Finalmente, después de que hayan transcurrido los 3 minutos de presión directa, vuelva a evaluar. Si el sangrado está controlado, envuelva el sitio con algún tipo de vendaje elástico tal como un vendaje de Ace para mantener el empaque en su lugar. Si el sangrado continúa, empacar más gasa en la parte superior y aplicar presión directa una vez más.

7. Dejar que la incomodidad y el dolor de la víctima interfieran con lo que usted necesita hacer

No debería sorprendernos que todas estas intervenciones de control de hemorragia - aplicación de torniquete, embalaje de heridas y presión directa - aumenten la incomodidad del paciente y causen dolor significativo. Informes militares recientes hablan de soldados que han perdido la mayor parte de una pierna a una explosión y se le aplicó un torniquete a lo que quedaba de la extremidad. Estos soldados suelen reportar mayor dolor en el torniquete que en la propia amputación.

El dolor y las molestias del paciente no deben disuadirle de hacer lo que sea necesario para controlar su sangrado. Dígale al paciente que usted sabe lo que va a hacer le causará dolor, pero es necesario detener el sangrado y salvarlos de la exsanguinación. Proporcionar la analgesia tan pronto como sea posible dada la situación.

8. No hacer nada cuando no hay disponible un torniquete o material de embalaje para heridas

¿Qué hace usted cuando los suministros de control de hemorragia no están disponibles o se han utilizado en otra víctima? La falta de un torniquete o gasa hemostática no debe detener el esfuerzo para controlar el sangrado. Incluso sin ningún equipo, a menudo se puede controlar y detener la hemorragia.

La presión directa sobre una herida utilizando dos manos y el peso corporal es un método eficaz para retardar el sangrado o detenerlo por completo. La desventaja, si se puede llamar así, es que este método de control de hemorragia toma tiempo para ser eficaz. En muchos casos, se necesitarán 10 o más minutos de presión continua para detener el flujo sanguíneo y formar un coágulo adecuado en el punto de sangrado. Lo más importante, no debe haber liberación de la presión durante este tiempo para ver si está siendo eficaz. Abandonar la presión permitirá que la hemorragia vuelva a comenzar y deshaga cualquier beneficio obtenido hasta ese momento.

Si la gasa hemostática no está disponible, el empaque de la herida se puede lograr usando gasa lisa o cualquier paño limpio. Ambos son igualmente eficaces como la gasa hemostática. La diferencia principal es el tiempo. A diferencia de la gasa hemostática (que se debe aplicar con presión directa durante un mínimo de 3 minutos), las heridas con gasa o tela limpia requieren que se mantenga la presión durante un período de tiempo más largo.